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1.各種申請書

  • <申請書記入の注意事項>フリクションボールペン(消せる筆記具)で記入の申請用紙は無効となります。
  • 各種申請手続きにつきましては、申請書を1部作成して建退共支部にご提出下さい。
  • 建退共の各種申請書は、A4サイズです。
  • 各申請書を印刷するときは、拡大/縮小率を100%として印刷して下さい。
    (印刷メニューにおいて、ページ処理項目の「ページの拡大/縮小」が「なし」になっていることを確認の上、実行して下さい。)

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各種申請書

下記の様式は
直接入力後、印刷  頂くものと  印刷後、記入  頂くものがあります。

ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。

※旧様式をお持ちの方もそのまま使用できます。
1.契約申込書(様式第001号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム フォームアイコン
印刷後、記入用 ペンアイコン
記入例
2.手帳申込書(様式第002号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
※電子申請方式を導入されている共済契約者は電子申請専用サイトよりオンライン申請ができます。
フォーム
印刷後、記入
記入例
3.手帳申込をしない理由書(様式第003号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
4.印章の印影届(様式第004号) 印刷後、記入  
5.手帳更新申請書(様式第005号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
6.手帳更新申請書(掛金助成)(様式第006号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
7.退職金請求書(様式第007号)
(注)OCR(光学式読み取り装置)用紙のため、ダウンロードして使用することはできません。
見る/PDF
退職金請求手続きのご案内 見る/PDF
Guide to Procedure for Claiming Retirement Allowance 見る/PDF
8.退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書 見る/PDF 記入例
9.被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情に あったこと、主として被共済者の収入によって 生計を維持していたことを証する申立書(様式第008号) 見る/PDF 記入例
9-1.(参考).被共済者と別世帯となっている理由書(雛形) 見る/PDF 記入例
9-2.生計維持を受けていなかったことを証する申立書
(1)対象者が成人の場合 見る/PDF 記入例
(2)対象者が未成年の場合 見る/PDF 記入例
10.委任状(様式第010号) 見る/PDF 記入例
11.契約者住所・名称(代表者)変更届
(様式第012号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
12.他の都道府県への所在地変更届
(様式第013号)
印刷後、記入 記入例
13.共済契約者証交付申請書
(様式第014号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
※電子申請方式を導入されている共済契約者は電子申請専用サイトよりオンライン申請ができます。
(棄損の場合は対象外)
フォーム
印刷後、記入
記入例
14.契約解除申請書 (兼)
中小(大手)企業者でなくなった届・契約解除同意書
(様式第015号・016号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
15.手帳紛失又は棄損による再交付申請書
(様式第017号)
※電子申請方式を導入されている共済契約者は電子申請専用サイトより共済手帳の紛失再交付についてはオンライン申請ができます。
(棄損の場合は対象外)
見る/PDF 記入例
16.被共済者氏名等変更届
(様式第018号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
17.手帳重複届(兼更新申請書)
(様式第019号)
見る/PDF 記入例
18.手帳返納届
(様式第020号)
見る/PDF 記入例
19.掛金助成手帳返納届
(様式第021号)
見る/PDF 記入例
20.移動通算申出書(中・清・林退共→建退共) 移動通算を行うための必要な条件
(1)同一事業所内での移動による場合
(申出人が共済契約者(事業主))
(様式第023号・024号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
(2)異なる事業所に再就職した場合
(申出人が被共済者(労働者))
(様式第022号)
(直接入力後に印刷又は印刷後に手書き)
フォーム
印刷後、記入
記入例
(@)掛金納付月数通算退職事由認定申請書(厚生労働省様式第4号)
   掛金納付月数通算退職事由認定申請についてを参照
  (厚生労働省 電子申請・届出システム)
 (A)移動通算申出書 見る/PDF 記入例
21.返納手帳の再交付申請書
(様式第028号)
見る/PDF 記入例
22.加入・履行証明願(経審用)
23.加入・履行証明願(一般・指名用)
24.共済手帳受払簿
(様式第029号)
ダウンロード/Excel 記入例
25.共済証紙受払簿
(様式第030号)
【310円】ダウンロード/Excel 見る/PDF
【320円】ダウンロード/Excel 記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
26.掛金充当実績総括表
(様式第031号)
ダウンロード/
Excel
記入例
27.工事別証紙受払簿
(様式第032号)
【310円】ダウンロード/Excel 見る/PDF
【320円】ダウンロード/Excel 記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
28.掛金収納書提出用台紙
(様式第033号)
ダウンロード/
Excel
記入例
29.電子申請方式申込書
(様式第201号)
ダウンロード/
Excel
記入例
(注) ダウンロードできない場合は、<建退共電子申請課 03-6731-2832>までお問い合わせ下さい。
30.建設業退職金共済事業事務受託届(兼事務受託者証交付請求書)
(建退共事務受託様式第1号)
フォーム
印刷後、記入
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
31.建退共制度に係る被共済者就労状況報告書
(建退共事務受託様式第2号)
ダウンロード/
Excel
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
32.建設業退職金共済証紙貼付状況報告書
(建退共事務受託様式第3号)
ダウンロード/
Excel
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
33.被共済者就労状況報告書(月別報告様式)
(建退共事務受託様式第4号)
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
34.被共済者就労状況報告書(日別報告様式)
(建退共事務受託様式第5号)
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
(注) Excel様式は、様式第5号のシートに入力すると自動的に、様式第4号、共済契約者別一覧、様式第2号も作成されます。
建退共では、元請・下請間の共済証紙の請求様式が元請企業によってまちまちで事務負担が大きいとのご意見を踏まえ、統一的な様式として
・「被共済者の就労日を月ごとにまとめて表示する様式4号」 と
・「被共済者の就労日を出勤簿のように表示する様式5号」
を制定いたしました。
35.建設業退職金共済制度加入労働者数報告書
(建退共事務受託様式第6号)
ダウンロード/
Excel
記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。
36.任意組合の様式を見る
37.事務組合の様式を見る
38.証紙交換申請書
300円以前の旧証紙の申請については建退共事業本部経理課宛に旧証紙とともに書留等で送付してください。
(注)310円(3,100円)証紙から320円(3,200円)証紙への交換については 掛金日額及び予定運用利回りの改定についてをご確認ください。
見る/PDF 記入例
39.災害救助法が適用された市区町村に対する特例措置に係る様式
40.掛金納付状況通知の発行依頼について Excel 記入例
(注) ファイルは、お客様のパソコンにダウンロードしてご使用下さい。

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